10日間に2名死亡！高雄安泰病院の減量手術事故で衛福部が致命的な3大過失を指摘

高雄安泰病院の減量手術医、王銘嶼医師が昨年、10日間のうちに2名の女性患者が「縮胃曠腸」手術後に死亡する事故を起こしました。高雄市衛生局の調査を受け、医懲会は『医師法』第25条の1に基づき、王医師の執業免許を取り消すことを決定しました。一方、衛福部の特別調査報告では、事故の主な原因として、主刀医である王銘嶼医師の減量手術適応基準の緩さ、手術リスク評価の不十分さ、および医療チームの術後ケアにおける警戒心と対応能力の低さが挙げられました。

この事件は、33歳の女性患者（BMI 37.89）と41歳の女性患者（BMI 31.79）が、2025年6月30日および7月10日に、王銘嶼医師の執刀により縮胃曠腸減量手術を受けたことに端を発しています。特に後者の患者は、医学的に手術適応基準を満たしておらず、7月3日および7月12日に相次いで死亡したことで、強い疑問が呈されました。

報告書は、事故の直接的な要因として、王医師が患者を門診でたった1回しか診察せず、減量手術の適応基準が緩く『過度医療』に該当すると指摘しています。また、手術リスクの評価が不十分であり、術後の観察や対応能力も不足していたと評価しています。関連要因としては、患者が十分な説明を受けた上で同意を得たのかどうか、および病室のケア体制の不備が挙げられ、看護師は減量手術に関する教育をたった1回しか受けていないことも明らかになりました。

衛福部の報告は、病院側にも減量医療チームに対する管理責任があると強調しています。高雄安泰病院と減量チームの関係は、それぞれ独立して運営されており、明確な管理体制や所属関係が存在しなかったとされています。減量チームは病院の規則に従うべきであり、病院側は医療チームの業務執行とその結果について適切に監督する責任があると指摘されています。

また、報告書は、予約、受診、治療に至るまでのすべてのプロセスが臨床ケアの重要な情報であり、会診記録や健康指導情報などは、SNSなどのメッセージアプリでのやり取りを避けるべきだと提言しています。オンライン診療を行う場合は、関連する通信診察治療規則に準拠する必要があるとされています。

特に問題視されたのは、手術適応基準を満たさない患者に対して、過去に複数回の減量手術歴があるというリスク要因が評価されず、手術が行われた点です。これは『過度医三大职业』に該当し、手術の必要性についてより慎重かつ包括的な評価が求められると報告されています。これにより、合併症のリスクを回避すべきだったとされています。

転院のタイミングについても、報告書は、患者の病状の変化、病院の資源と対応能力に応じて判断されるべきと述べています。今回のケースでは、死亡した患者が地域の病院に後送されたことが明らかになり、病院側の警戒心の不足が浮き彫りになりました。患者の病状が急変した際に、病院の資源や能力で対応できないと判断した時点で、適切な後送先を早期に選定すべきだったと指摘しています。