疾管署史上初の「傷寒」誤判！検査プロセスに不備、二重確認体制を徹底

疾管署は先週、今年初の傷寒確定症例を発表しました。この症例は、病院（認可検査機関）が7月下旬に検体を採取し、傷寒桿菌を検出したとして通報し、システムが自動的に確定したものでした。しかし、今年初の国内発生例であり感染源が不明であったため、疾管署はこの菌株に対して全ゲノム解析を実施しました。その結果、この菌株は「非傷寒沙門氏菌」であることが判明しました。現在、疾管署は「伝染病検査機関の品質保証に関する作業要件」に基づき、当該認可検査機関に対し報告の訂正を求めています。

疾管署の林明誠副署長は、これは同署の歴史上初めての傷寒桿菌誤判事件であると述べました。調査の結果、今回の原因は検査プロセスにおける血清凝集試験の人工判読ミスであることがわかりました。傷寒桿菌は他の特定の細菌と同様に、単一の血清凝集試験で交差反応を示す可能性があり、微弱な凝集粒子は検査担当者の経験不足、試薬の効力低下、または反応時間の管理不備により偽陽性と誤認されるリスクがあります。

このため、疾管署はすべての傷寒認可検査機関に対し、検査手順に基づいて傷寒桿菌の生化学的特性を確認した上で、血清凝集試験で陽性反応が出た場合には「二重確認」体制を徹底するよう要請しています。また、すべての検査データを一つ一つ確認した上で、検査結果を公表するよう指示しています。

疾管署によると、当該患者は入院中に医師が臨床的見地から評価・治療を行い、8月5日に回復して退院しました。疾管署の傷寒対策マニュアルでは、傷寒確定症例の場合、連続3回の便検査で陰性となった時点で追跡管理を解除するとされています。この患者は8月19日に初回の便検査を予定していましたが、8月10日にすでに傷寒感染が除外されたため、検査は実施せず、追跡管理も不要となりました。