外来手術の増加が医療保険の給付に影響、金管会が保険業者と協議

（中央社 台北10日電）金管会は本日、保険業者を招集し、医療保険の給付に関する3つの主要議題について協議した。具体的には、入院手術が外来手術に変更された場合に入院給付を拡大するかどうか、3交代制の看護師対患者比率の法制化に伴う「1日手術」の給付範囲の定義、および在宅急性期ケア保険についてである。1日手術を医療保険の入院給付の対象に拡大するかどうかについて、業者の多くは拡大すべきではなく、保険契約の条項に従うべきとの見解を示した。

金管会保険局は本日午前、保険業者と関連団体を招き、医療保険の給付問題に関する会議を開催した。議長は保険局副局長の蔡火炎氏が務めた。金管会は会合後、本日の会議は主に業者の意見を聴取することを目的としたと強調した。

関係者によると、今回の会議では3つの議題が議論された。第1に、医療技術の進歩に伴い、多くの入院手術が外来手術または外来治療に移行していること。現行の医療保険では、入院関連の給付を申請するには「入院」の事実が必要である。

しかし、業者によると、現在リストアップされている手術項目のうち、入院と外来で高度に代替可能な手術については、実務上、業界では既に柔軟な対応を取っている。一般的な柔軟対応の対象となる手術には、白内障/水晶体、子宮、痔、ヘルニア、乳房腫瘍、結石/体外衝撃波結石破砕術などが含まれる。つまり、入院手続きを行わなくても、手術が行われれば給付の可能性があるが、実際の判断は個別のケースによる。

出席した業者は、保険局は全面的な柔軟対応を求めたわけではないが、業者には明確な評価基準を設け、将来の給付に関する疑念を避けるよう求めていると述べた。

また、会議では、がんの重症患者が外来化学療法または放射線療法を受ける場合、実費払いの入院医療保険が一部給付できるかどうかについても議論された。

第2の議題は「1日手術」である。主に、3交代制の看護師対患者比率の法制化後、医療機関が短期入院手術や低侵襲手術を1日手術に変更する計画を立てていることに関連する。これにより、一部の患者は保険証券の入院定義を満たさず、入院関連の給付を申請できない可能性がある。

関係者によると、保険局は業者に対し、被保険者が午前に入院し、午後または夜間に退院した場合、1日のみの滞在であっても入院手続きが行われていれば、入院関連の医療保険証券は給付されるのか質問した。

出席した業者は、業界の大半は、給付の可否は保険契約の内容に基づくべきであり、入院日額を給付するためには当然入院の事実が必要であり、元々外来手術であれば、現行の契約に従って判断され、給付範囲を拡大することは考えにくいとの見解を示したと述べた。

業界は、現行の医療制度の下では、個人の地理的な位置、医療資源の不足、病院のベッド調整の困難さなどの理由で実際に入院しないということは考えにくく、衛福部（衛生福利部）が「1日手術」の範囲と定義、および現行の外来手術との違いを明確にすることを期待していると指摘した。

第3の議題は、今年末までに新たに導入が予定されている在宅急性期ケア保険である。現在、金管会は衛福部健康保険署と積極的に情報交換を行っている。会議では、本来入院治療が必要な症状が、離島に居住しているために台湾本土での受診が困難、医療資源の不足、病院のベッド調整の困難さなどの理由で在宅医療ケアに変更された場合、被保険者に帰責事由がない状況で、入院医療保険の給付を拡大する可能性についても議論された。

出席した業者は、保険局は本日、いかなる決定も下さなかったと述べた。（編集：潘羿菁、林克倫）1150610