疾管署史上首例「傷寒」誤判！實驗室檢驗流程出包　將落實雙人核對機制

疾管署上周公布今年首例傷寒確定病例，該個案是經醫院（認可實驗室）於7月下旬採檢，於檢體檢出傷寒桿菌後進行通報，並經系統自動研判確定。後因該個案為今年首例本土個案，且來源不確定，故疾管署執行該菌株之全基因定序，確定菌株為「非傷寒之沙門氏菌」，現已依「傳染病檢驗機構品質保證作業要求」，請該認可實驗室更正報告。 疾管署副署長林明誠表示，這是疾管史上第一次發生傷寒桿菌錯判的事件。經查此次是因檢驗流程中，有關血清凝集試驗之人工判讀誤差所致。傷寒桿菌與其他特定之細菌病原，於單項血清凝集試驗可能存在有交叉反應的機率，微弱的凝集顆粒易因操作者經驗不足、試劑效價下降或反應時間掌控不當而被誤判，導致檢驗結果判讀出現偽陽性。 疾管署已要求傷寒認可檢驗機構，依據檢驗程序確認傷寒桿菌生化特性後，對於血清凝集產生陽性反應之結果落實「雙人核對」機制，並逐項確認各檢驗資料無誤後，發布檢驗結果。 疾管署表示，該名個案住院期間由醫師依臨床專業予以評估及提供治療，已於8月5日康復出院。依據疾管署傷寒防治工作手冊規定，如為傷寒確定病例，於連續3次糞便檢驗陰性，可解除追蹤管理。個案原定於8月19日進行首次糞便採檢，因已於8月10日判定排除傷寒感染，故無需進行採檢，亦無需接受追蹤管理。